Fallos, alzas y reajustes: las claves para entender la crisis de las isapres

En los últimos años, el sistema de salud privado en Chile ha experimentado una serie de desafíos sin precedentes, exacerbados por el impacto económico de la pandemia de COVID-19. A pesar de las expectativas de normalidad en febrero de 2022, la situación tomó un giro inesperado con el primer fallo de la Corte Suprema en agosto de 2022. Luego de esto se desencadenaron una serie de eventos, entre ellos otros dos fallos más, que marcarían la pauta para la crisis de las isapres actual.

En este contexto, el proyecto de Ley Corta presentado por el Gobierno en mayo de 2023 está pensado para cumplir con las indicaciones de la Corte Suprema y resolver el inminente colapso del sistema. Sin embargo, las opiniones divergentes sobre este proyecto reflejan la complejidad y las tensiones que rodean a la crisis de las isapres en Chile, creando un panorama incierto y desafiante para todo el ecosistema de salud en el país.

Es más, los problemas en materia de reembolsos o licencias han ocasionado que miles de personas decidan abandonar su plan y cambiarse a Fonasa. Camilo Cid, director del organismo, comunicó en mayo de este año 360 mil ingresos desde el sistema privado al público entre enero de 2022 y marzo de 2023.

En BioBioChile preparamos un resumen con los principales hitos que han acontecido al sistema privado de salud en los últimos dos años.

Planes congelados y primer alza post pandemia

Durante la pandemia, las isapres no pudieron reajustar, como todos los años, el valor del precio base que cobran por sus planes. En concreto, los periodos 2020-2021 y 2021 -2022.

Además, en junio de 2021 puso se promulgó la Ley 21.350, la que puso fin a la potestad que tenían las isapres de reajustar libremente los planes de salud.

A fines de febrero de 2022 se dio a conocer que, por primera vez desde la pandemia, se retomaría el alza en el precio base. Sin embargo, esta vez habría un tope máximo de 7,6% para el reajuste, el cual comenzaría a implementarse a partir de junio de ese año.

Todas las isapres se acogieron al 7,6% para calcular el alza de sus planes.

Primer fallo de la Corte Suprema

Una vez que el proceso de adecuación de los precios de las isapres ya estaba en marcha, a mediados de agosto de 2022 la Corte Suprema acogió 12 recursos de protección contra Consalud, Nueva Masvida, Banmédica, Colmena, Vida Tres y Cruz Blanca.

Como consecuencia, el fallo no solo ordenó detener el incremento del 7,6% aplicado por cada una, sino que además indicó que se debían devolver los montos que fueron cobrados en exceso desde junio a agosto.

Por último, se estableció que la Superintendencia de Salud será la encargada de velar porque cada isapre mencionada en el fallo justifique fundadamente y con antecedentes, el porcentaje en torno al cual les correspondía subir el precio base.

Reajuste GES 2022

Además del alza en el precio base, que se realiza año tras año, las isapres también tienen la facultad de reajustar el monto que cobran por efecto del GES a sus afiliados.

Esto se hace cada tres años cuando se incorporan nuevas patologías o condiciones de salud al Plan GES. Para el 2022, se agregaron dos condiciones nuevas: “atención integral de salud en agresión sexual aguda”, y “rehabilitación SARS CoV-2″.

A diferencia de Fonasa, donde el valor del GES está incluido en el 7% de cotización, para los usuarios del sistema privado el precio a pagar por efecto del GES era definido por cada una de las isapres, y se cobra independiente de si se hace uso del GES o no.

Esto significó que, en octubre de 2022, el porcentaje de aumento en el precio que cada isapre cobraba por el GES fue desde un 20,8% hasta un 133,6%, dependiendo de cada isapre. En su momento, se especuló que esto podría ser un respiro económico para el sistema.

Luego del reajuste, el valor que cobró cada isapre por este ítem fue el más alto de los últimos años, habiendo tres isapres con precios superiores a 1UF solo por razón del GES.

Fallo tabla de factores

Durante el 2022, hubo una gran cantidad de recursos de protección en contra de las isapres. Entre ellos, por el alza del precio base, el alza del valor GES, y también los reclamos para dejar sin efecto la tabla de factores.

Sobre este último, el 30 de noviembre de 2022 la Corte Suprema falló para que todos los planes de isapre se rijan bajo la tabla de factores del 2019, sean nuevos o antiguos.

Esto, ya que si bien a partir de abril de 2020 todos los planes nuevos de isapre que se contrataran debían regirse por la tabla única de factores, el reajuste en el precio no se hizo automáticamente para los planes antiguos.

Si bien el fallo contemplaba una serie de ítems relevantes, como el que ya no se podría cobrar por niños menores de 2 años, el “golpe” al sistema vino por la indicación de reajustar el valor de los planes a toda la cartera de afiliados según la tabla de 2019 y de, además, hacer la devolución de los montos cobrados en exceso a esas personas a lo largo de los últimos años.

Se determinó que la Superintendencia establecería los mecanismos para cumplir este fallo.

Alza precio base 2023

Al igual que en el año anterior, fue la Superintendencia la que definió el tope para el alza del precio base para el período 2023-2024. En esta oprotunidad, el porcentaje máximo fue de 2,6%, bastante alejada de la que varias isapres propusieron inicialmente.

Cruz Blanca había planteado un aumento de 11.8%, Vida Tres un 8.1%, Banmédica un 5.8% y Colmena un 2.9%. En el caso de Nueva Masvida, la cifra coincidió con la de la Superintendencia, mientras que por su parte Consalud y Esencial no realizaron alzas, la primera por no informarlo y la segunda por ser muy nueva.

Proyecto de Ley Corta

6 meses después del fallo de noviembre, en mayo de 2023, el Gobierno presentó el proyecto de Ley Corta con el objetivo de hacer cumplir con las indicaciones de la Corte Suprema.

Según el Gobierno, “la Ley Corta de Isapres es un proyecto presentado por el Gobierno que busca modernizar Fonasa, regular a las Isapres y fortalecer la Superintendencia de Salud”.

Sin embargo, no todos estarían de acuerdo. “Disfraza un cierre por secretaría del sistema isapre”, manifestaron en su momento desde la Asociación de Isapres.

A pesar de que el proyecto se presentó el 12 de mayo, no alcanzaba a tramitarse a tiempo para el cumplimiento de los 6 meses desde el fallo de noviembre. Por esto, finalmente la Corte Suprema concedió otros 6 meses para su cumplimiento, los que se cumplieron este 30 de noviembre pasado, por lo que el tribunal concedió otros 6 meses el pasado 5 de octubre.

Fallo GES: se intensifica la crisis de la isapres

Por último, en agosto, la Corte Suprema agrupó los recursos de protección en contra de las Isapres, en este caso por el alza de primas GES aplicada en octubre del 2022 y ordenó dejarla sin efecto y ajustar la prima por este ítem.

A diferencia el fallo por tabla de factores, la devolución de excedentes a los afiliados no son parte de la resolución en esta oportunidad. El fallo dice: “si hay un cobro en exceso, el órgano fiscalizador (Superintendencia de Salud) verá lo que en Derecho corresponda”.

Si bien la Superintendencia de Salud interpuso un recurso de aclaración a la Corte Suprema; y que solicitaba un plazo de 6 meses para la aplicación del fallo por las primas GES en las isapres, el tribunal ordenó su cumplimiento desde la fecha en que la sentencia quedó ejecutada, vale decir, desde agosto.

En un comunicado del pasado viernes 24 de noviembre, la Asociación de Isapres señaló que la ejecución de las sentencias por GES le generará a las isapres una caída en los ingresos “de una magnitud imposible de abordar”.

Ante el fallo de la Corte Suprema por la prima GES, Colmena, Banmédica y VidaTres ya comenzaron a comunicarle a sus afiliados un ajuste al respecto.