La Corte Suprema zanjó una de las más importantes controversias que involucran a las isapres, y que tiene que ver con la tabla de factores.
Recordemos que las aseguradoras de salud han mantenido dos principales batallas judiciales con sus afiliados en tribunales: el alza en los planes y las tablas de factores.
Este último mecanismo es utilizado para determinar los montos que un usuario paga en su plan, en relación con sus factores de riesgo, como por ejemplo, edad y sexo.
Muchos usuarios han recurrido a la Justicia interponiendo recursos de protección ante las alzas de precios en sus planes y la aplicación de las tablas de factores.
Finalmente, la Corte Suprema acogió los recursos de protección y fijó una nueva doctrina jurídica al respecto, a partir de una serie de fallos que se dieron a conocer este miércoles.
En las sentencias, la Tercera Sala del máximo tribunal, integrado por los ministros Sergio Muñoz, Ángela Vivanco, Adelita Ravanales, Mario Carroza y Jean Pierre Matus, dejó sin efecto el alza de las isapres debido a cuatro elementos centrales que aplicaría para todos los beneficiarios.
Suprema ordenó a isapres aplicar una sola tabla de factores
En primer término, estableció que se debe contar únicamente con un plan base por cada contrato de salud y no por cada beneficiario.
Asimismo, si bien se indica que las isapres no pueden elaborar tabla de factores por sexo y edad por ser inconstitucional, la Corte Suprema legitimó una tabla confeccionada por la Superintendencia de Salud en diciembre de 2019.
Para ello deberán “calcular el precio final de todos los contratos de salud que administre, multiplicando el valor del plan base correspondiente por la suma de los factores del grupo familiar”.
De todas maneras, la Suprema señala que “la aplicación del procedimiento anterior no podrá importar un alza del precio final de los contratos de los afiliados a la recurrida, respecto del fijado al momento de ejecutoriarse esta sentencia”.
Así, solo se podrá autorizar un alza en el precio final de dichos contratos cuando se incorporen de nuevas cargas o beneficiarios y la suma de los factores de riesgo del grupo familiar allí previstos, así lo determine, alza cuyo cobro se suspenderá hasta que la nueva carga cumpla dos años de edad.
Superintendencia de Salud deberá establecer procedimiento
En ese sentido, establece que al nonato y luego de nacido hasta los 2 años lo cubre completamente el GES, por lo tanto, no se le puede aplicar una tabla de factores. En otras palabras, las isapres no podrán cobrar por niños menores de 2 años.
Después de esa edad legal, se le aplica un plan correspondiente a los dos años, el que es inmodificable en el tiempo, salvo que sea a la baja, indica el fallo.
Por último, el fallo determina que la tabla de factores diseñada por la Superintendencia de Salud se aplica solo cuando el cotizante ingresa a la isapre y es inmodificable en el tiempo, salvo que sea beneficioso para el cotizante.
No obstante, detalla que la Superintendencia de Salud dispondrá las medidas administrativas para que, en el evento de que la aplicación de la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343 de la Superintendencia de Salud determine un precio final del contrato inferior al cobrado y percibido por la recurrida, las cantidades recibidas en exceso y cuyo cobro no esté prescrito sean restituidas como excedentes de cotizaciones.
En términos más simples, el organismo deberá establecer una fórmula para adecuar los precios de los planes, y en caso de que haya una disminución, hacer la devolución respectiva.